Nefrologie. Principii teoretice si practice

CUPRINS Prefaţă (Prof. Dr. Gabriel Ungureanu)......................................................................... 19 Capitolul 1 Anatomia şi fiziologia rinichilor (M. Covic, A. Covic, Ş. Ardeleanu).............................................................. 21 1.1. Principalele funcţii ale rinichiului............................................... 22 1.2. Anatomia renală............................................................................ 22 1.3. Filtrarea glomerulară................................................................... 29 1.4. Funcţiile tubulare (fiziologia tubulară)....................................... 31 1.5. Funcţia endocrină a rinichiului................................................... 35 Capitolul 2 Abordarea clinică a pacientului nefrologic (L. Florea, M. Covic, Ş. Ardeleanu, P. Gusbeth, A. Covic)........................ 37 2.1. Anamneza...................................................................................... 37 2.2. Examenul fizic.............................................................................. 43 Capitolul 3 Investigaţiile paraclinice la pacientul nefrologic (I. Nistor, C. Volovăţ, I. Mititiuc, M. Covic, A. Covic)................................ 49 3.1. Determinarea funcţiei excretorii renale....................................... 49 3.2. Examenul de urină........................................................................ 53 3.3. Determinarea şi evaluarea proteinuriei....................................... 61 3.4. Diagnosticul şi evaluarea hematuriei........................................... 64 3.5. Investigaţii biochimice la pacientul renal.................................... 70 3.6. Investigaţii imunologice la pacientul renal.................................. 74 3.7. Investigaţii paraclinice la pacientul cu boală renală – noutăţi........ 75 3.8. Explorări imagistice în nefrologie................................................ 76 3.9. Puncţia-biopsie renală.................................................................. 84 Capitolul 4 Tulburările hidroelectrolitice (A. Covic, M. Apetrii, M. Covic).................................................................. 89 4.1. Generalităţi.................................................................................... 89 4.2. Deshidratarea intracelulară.......................................................... 97 4.3. Deshidratarea extracelulară......................................................... 101 4.4. Hiperhidratarea extracelulară...................................................... 104 4.5. Hiponatremia................................................................................. 106 4.6. Hipo- şi hiperkaliemiile................................................................. 122 4.7. Echilibrul fosfocalcic.................................................................... 137 Capitolul 5 Tulburările echilibrului acido-bazic (M. Covic, A. Covic, Ş. Ardeleanu).............................................................. 149 5.1. Producţia de acizi şi baze endogene............................................. 149 5.2. Evaluarea clinică a tulburărilor acido-bazice............................. 153 Capitolul 6 Nefropatiile glomerulare (L. Segall, A. Covic)..................................................................................... 167 6.1. Definiţie......................................................................................... 167 6.2. Patogeneză..................................................................................... 167 6.3. Anatomie patologică...................................................................... 168 6.4. Clasificare...................................................................................... 169 6.5. Sindromul nefritic acut................................................................. 171 6.6. Sindromul nefrotic........................................................................ 171 6.7. Nefropatia cu leziuni minime....................................................... 181 6.8. Glomeruloscleroza focală şi segmentară...................................... 188 6.9. Nefropatia membranoasă.............................................................. 197 6.10. Nefropatia cu IgA........................................................................ 203 6.11. Glomerulonefritele membrano-proliferative.............................. 215 6.12. Glomerulonefritele extracapilare............................................... 222 6.13. Glomerulonefrite secundare post-infecţioase............................ 229 Capitolul 7 Nefropatia diabetică (G. Veisa, E. Moţa, Ş. Ardeleanu, L. Segall)............................................... 233 7.1. Definiţie......................................................................................... 233 7.2. Incidenţa şi prevalenţa nefropatiei diabetice............................... 234 7.3. Istoria naturală a nefropatiei diabetice stadializare.................... 234 7.4. Patogeneza..................................................................................... 237 7.5. Screening pentru depistarea nefropatiei diabetice....................... 242 7.6. Diagnosticul nefropatiei diabetice................................................ 244 7.7. Diagnosticul diferenţial................................................................ 252 7.8. Evoluţie. Prognostic...................................................................... 252 7.9. Prevenţia şi tratamentul nefropatiei diabetice............................. 252 Capitolul 8 Lupusul eritematos sistemic şi nefropatia lupică (L. Florea, L. Segall, A. Covic).................................................................... 271 8.1. Definiţie......................................................................................... 271 8.2. Epidemiologie................................................................................ 271 8.3. Etiologie......................................................................................... 271 8.4. Patogeneză..................................................................................... 273 8.5. Manifestări clinice........................................................................ 275 8.6. Explorări paraclinice.................................................................... 279 8.7. Tratament...................................................................................... 286 Nefropatia lupică (NL) 8.8. Patogeneză..................................................................................... 289 8.9. Anatomie patologică...................................................................... 290 8.10. Manifestări clinice...................................................................... 293 8.11. Monitorizarea nefropatiei lupice................................................ 294 8.12. Evoluţie. Prognostic.................................................................... 294 8.13. Tratament.................................................................................... 295 Capitolul 9 Vasculitele (L. Florea, L. Segall, A. Covic).................................................................... 303 9.1. Introducere.................................................................................... 303 9.2. Clasificare...................................................................................... 303 9.3. Poliarterita nodoasă (PAN)........................................................... 304 9.4. Vasculitele necrozante pauci-imune (asociate cu ANCA)........... 309 9.5. Purpura reumatoidă (Schönlein-Henoch)................................... 332 9.6. Crioglobulinemiile......................................................................... 333 Capitolul 10 Afectarea renală în boli sistemice (D. Siriopol, A. Covic, L. Segall)................................................................. 337 10.1. Afectarea renală în poliartrita reumatoidă................................ 337 10.2. Afectarea renală în sindromul sjögren....................................... 338 10.3. Afectarea renală în sclerodermie................................................ 339 10.4. Afectarea renală în ciroza biliară primitivă............................... 340 10.5. Afectarea renală în bolile inflamatorii intestinale..................... 340 10.6. Afectarea renală în siclemie....................................................... 343 10.7. Afectarea renală în bolile tiroidiene........................................... 343 10.8. Afectarea renală în sarcoidoză................................................... 345 10.9. Afectarea renală în oncologie..................................................... 347 10.10. Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (SAPL)...................... 348 Capitolul 11 Microangiopatiile trombotice (L. Segall, A. Covic).................................................................................... 355 11.1. Purpura trombocitopenică trombotică....................................... 355 11.2. Sindromul hemolitic şi uremic (SHU)........................................ 359 Capitolul 12 Paraproteinemiile (L. Segall, A. Covic)..................................................................................... 369 12.1. Mielomul multiplu....................................................................... 370 12.2. Afectarea renală în mielomul multiplu...................................... 376 12.3. Amiloidoza................................................................................... 385 Capitolul 13 Nefropatiile tubulo-interstiţiale (I. Mititiuc).................................................................................................. 393 13.1. Definiţii........................................................................................ 393 13.2. Epidemiologie.............................................................................. 395 13.3. Nefritele tubulointerstiţiale cronice – trǎsǎturi generale.......... 395 13.4. Nefrita interstiţială acută (NIA)................................................. 409 Capitolul 14 Litiaza reno-urinară (C. Pricop, I. Nistor, A. Pricop).................................................................. 417 14.1. Introducere.................................................................................. 417 14.2. Epidemiologie.............................................................................. 417 14.3. Etiopatogenie............................................................................... 418 14.4. Factori de risc ai litogenezei....................................................... 419 14.5. Clasificarea calculilor................................................................. 420 14.6. Diagnosticul litiazei urinare....................................................... 420 14.7. Complicaţiile litiazei.................................................................... 427 14.8. Tratamentul litiazei..................................................................... 428 Capitolul 15 Infecţiile tractului urinar (L. Florea, I. Mititiuc, M. Covic)................................................................. 433 15.1. Definiţie....................................................................................... 433 15.2. Incidenţă...................................................................................... 434 15.3. Clasificare.................................................................................... 434 15.4. Etiopatogenie............................................................................... 436 15.5. Forme clinice............................................................................... 438 Capitolul 16 Bolile genetice renale (I. Mititiuc, A. Dominte, V. Gorduza, L. Segall).......................................... Boala polichistică renală cu transmitere autosomal dominantă 453 16.1. Definiţie, trăsături de bază ale ADPKD........................................ 453 16.2. Epidemiologie................................................................................... 453 16.3. Genetică, biologie moleculară........................................................ 453 16.4. Iniţierea formării şi creşterea chiştilor......................................... 455 16.5. Manifestări clinice............................................................................ 456 16.6. Diagnostic.......................................................................................... 459 16.7. Prognostic.......................................................................................... 460 16.8. Tratament.......................................................................................... 464 Alte boli genetice 16.9. Alte glomerulopatii ereditare.......................................................... 467 16.10. Sindromul Alport............................................................................ 467 16.11. Boala membranelor bazale subţiri............................................... 471 16.12. Boala Fabry..................................................................................... 472 Capitolul 17 Hipertensiunea arterială (Ş. Ardeleanu, M. Iurciuc, D. Gaiţă, O. Schiller, A. Schiller)..................... 477 17.1. Epidemiologie.................................................................................... 477 17.2. Clasificare.......................................................................................... 478 Hipertensiunea arterială esenţială 17.3. Fiziopatologie.................................................................................... 479 17.4. Modele hemodinamice de hipertensiune arterială esenţială..... 483 17.5. Complicaţii cardiovasculare ale hipertensiunii arteriale esenţiale 484 17.6. Clasificarea şi riscul hipertensiunii arteriale............................ 486 17.7. Evaluarea iniţială a bolnavului cu hipertensiune arterială...... 487 17.8. Tratament.......................................................................................... 488 Hipertensiunea arterială secundară (L. Voroneanu, Ş. Ardeleanu, L. Segall, A. Covic) 17.9. Hipertensiunea arterială secundară bolilor renale................... 498 17.10. Hipertensiunea arterială malignă............................................ 522 Capitolul 18 Insuficienţa renală acută (A. Covic, A. Schiller, O. Schiller, L. Voroneanu, M. Apetrii, S. Hogaş, I. Maftei, L. Tuţă)........................................................................................ 531 18.1. Definiţii........................................................................................ 531 18.2. Epidemiologie.............................................................................. 532 18.3. Clasificare.................................................................................... 535 18.4. Etiologie....................................................................................... 535 18.5. Fiziopatologie.............................................................................. 538 18.6. Diagnosticul leziunii acute a rinichilor...................................... 543 18.7. Evoluţie şi prognostic.................................................................. 551 18.8. Tratament.................................................................................... 552 18.9. Insuficienţa renalǎ acutǎ secundarǎ sindromului de strivire (“crush syndrome”)..................................................................... 563 18.10. Insuficienţa renalǎ acutǎ secundarǎ administrǎrii substanţelor de contrast iodate......................................................................... 564 18.11. Insuficienţa renală acută la substanţe toxice.......................... 566 18.12. Febra hemoragică cu sindrom renal (infecţia cu hantavirus)...... 566 18.13. Afectarea renală în leptospiroză............................................... 571 Capitolul 19 Boala cronică de rinichi (A. Covic, M. Onofriescu, M. Apetrii, Ş. Ardeleanu)................................... 579 19.1. Definiţie şi stadializare................................................................ 579 19.2. Epidemiologie.............................................................................. 580 19.3. Progresia bolii cronice de rinichi............................................... 582 19.4. Fiziopatologia sindromului uremic............................................ 590 19.5. Manifestări clinice...................................................................... 604 19.6. Abordarea terapeutică a pacientului cu boală cronică de rinichi 609 Capitolul 20 Terapii de substituţie a funcţiei renale.................................................... 625 Hemodializa (S. Hogaş, M. Apetrii, M. Busuioc, D. Siriopol, A. Covic) 20.1. Introducere.................................................................................. 625 20.2. Momentul iniţierii....................................................................... 625 20.3. Principii fiziologice – mecanismele transportului solviţilor............ 627 20.4. Aparatul de dializă...................................................................... 628 20.5. Abordul vascular......................................................................... 630 20.6. Prescrierea dializei şi eficienţa acesteia..................................... 632 20.7. Complicaţii intradialitice............................................................ 633 20.8. Metode alternative....................................................................... 634 20.9. Supravieţuire............................................................................... 635 Dializa peritoneală (L. Segall) 20.10. Avantajele, dezavantajele, indicaţiile şi contraindicaţiile dializei peritoneale................................................................................ 637 20.11. Anatomia şi fiziologia peritoneului ca membrană de dializă....... 639 20.12. Regimurile de dializă peritoneală............................................. 641 20.13. Accesul peritoneal..................................................................... 642 20.14. Sistemele de dializă peritoneală................................................ 643 20.15. Soluţiile de dializă peritoneală................................................. 643 20.16. Măsurarea funcţiei peritoneale. Dializa peritoneală adecvată. Prescrierea dializei peritoneale................................................ 645 20.17. Complicaţiile principale ale dializei peritoneale...................... 646 Alte tehnici de epurare extrarenală (C. Volovăţ, M. Apetrii) Plasmafereza 20.18. Definiţie..................................................................................... 657 20.19. Indicaţii...................................................................................... 657 20.20. Complicaţii................................................................................. 660 Dializa hepatică 20.21. Principii generale...................................................................... 661 20.22. Indicaţii...................................................................................... 662 Transplantul renal (A. Covic, P. Cianga, S. Hogaş) 20.23. Introducere................................................................................ 664 Imunologia transplantului 20.24. Imunitatea umorală şi celulară................................................ 668 20.25. MHC – complexul major de histocompatibilitate.................... 669 20.26. Activarea limfocitelor................................................................ 671 20.27. Antigene minore de histocompatibilitate.................................. 678 20.28. Tipuri de alorecunoaştere......................................................... 678 Evaluarea pre-transplant 20.29. Evaluarea pretransplant........................................................... 680 20.30. Primitorul.................................................................................. 682 20.31. Donatorul................................................................................... 684 Terapia imunosupresoare 20.32. Terapia imunosupresoare......................................................... 687 Complicaţiile transplantului 20.33. Complicaţiile chirurgicale........................................................ 691 20.34. Complicaţiile infecţioase........................................................... 692 20.35. Rejetul........................................................................................ 693 Capitolul 21 Terapia imunosupresoare (L. Voroneanu, L. Segall)............................................................................. 701 21.1. Corticoterapia sistemică.............................................................. 701 21.2. Imunosupresoarele citostatice.................................................... 706 21.3. Anticorpii monoclonali............................................................... 714 Capitolul 22 Rinichiul şi medicamentele (G. Veisa, C. Lupuşoru, Ş. Ardeleanu)........................................................ 719 22.1. Factori favorizanţi pentru inducerea unor efecte adverse ale medicamentelor la nivel renal................................................. 719 22.2. Mecanisme de acţiune implicate în realizarea efectelor adverse ale unor medicamente................................................. 720 22.3. Particularităţi de farmacocinetică implicate în efectele adverse ale medicamentelor, la nivel renal.......................................... 720 22.4. Particularităţi de farmacocinetică şi farmacodinamie la pacienţii renali......................................................................... 723 22.5. Medicamentele pot determina în anumite condiţii, apariţia unor nefropatii medicamentoase ………………………………….. 726 Capitolul 23 Afectarea renală în sarcină (M. Onofriescu, M. Covic)........................................................................... 729 23.1. Modificări fiziologice în sarcină................................................. 729 23.2. Hipertensiunea arterială în sarcină........................................... 730 23.3. Infecţiile de tract urinar în sarcină............................................ 732 23.4. Sarcina la pacientele cu boală cronică de rinichi..................... 734 Capitolul 24 Afectarea renală în bolile hepatice (M. Voiculescu, D. Zilişteanu, G. Ismail, I. Nistor)..................................... 737 24.1. Introducere.................................................................................. 737 24.2. Bolile renale asociate infecţiei cu virusul hepatitei B............... 738 24.3. Afectarea renală în infecţia cu virusul hepatitei C.................... 745 24.4. Sindromul hepato-renal.............................................................. 751 Capitolul 25 Afectarea renală la vârstnic (M. Apetrii, G. Veisa)................................................................................... 761 25.1. Modificări anatomice.................................................................. 761 25.2. Mediatori ai leziunilor renale legate de vârstă........................... 762 25.3. Modificări funcţionale................................................................ 764 25.4. Infecţiile de tract urinar.............................................................. 765 25.5. Boala reno-vasculară la vârstnic................................................ 766 25.6. Afectarea glomerulară................................................................ 767 25.7. Insuficienţa renală acută la vârstnic – particularităţi............... 767 25.8. Boala cronică de rinichi.............................................................. 768 ANEXE (Ş. Ardeleanu)................................................................................................... 771 Anexa 1 - Valori biologice normale........................................................... 773 Anexa 2 - Ajustarea dozelor de medicamente la pacienţii cu insuficienţă renală........................................................................................ 775 PLANŞE........................................................................................................... 785